Receber o diagnóstico de endometriose quando existe o desejo de engravidar costuma trazer muitas dúvidas.
Uma das mais comuns é: “vou precisar operar antes de tentar engravidar?”.
A resposta nem sempre é simples.
A endometriose pode impactar a fertilidade, mas isso não significa que toda paciente com o diagnóstico precise passar por cirurgia antes de tentar uma gestação.
Em alguns casos, a cirurgia tem um papel importante. Em outros, pode não trazer benefício reprodutivo claro e ainda oferecer risco à reserva ovariana, especialmente quando há endometrioma.
Por isso, a decisão entre tentar espontaneamente, operar ou partir para a reprodução assistida precisa ser individualizada.
O melhor caminho não depende apenas da presença da endometriose.
Depende da idade da paciente, da reserva ovariana, dos sintomas, da localização da doença, da condição das trompas, do fator masculino e do tempo reprodutivo disponível.
Como a endometriose pode afetar a fertilidade?
A endometriose pode interferir na fertilidade por diferentes mecanismos.
Em alguns casos, a inflamação crônica cria um ambiente pélvico menos favorável para óvulos, espermatozoides, trompas e embrião.
Em quadros mais avançados, aderências podem distorcer a anatomia da pelve e comprometer a função das trompas.
Quando há endometrioma, que é o cisto de endometriose no ovário, também pode existir impacto sobre a reserva ovariana e sobre a resposta aos tratamentos de reprodução assistida.
Mas existe um ponto importante: ter endometriose não significa, necessariamente, ser infértil.
Muitas mulheres com endometriose engravidam de forma espontânea, especialmente em casos leves ou quando não há outros fatores associados.
Por isso, o diagnóstico isolado não define a conduta.
O que orienta a decisão é o quadro completo da paciente.
Cirurgia é sempre necessária para quem tem endometriose e quer engravidar?
Não.
Essa é uma das principais mensagens quando falamos em endometriose e fertilidade.
A cirurgia pode ser necessária ou benéfica em situações específicas, mas não deve ser considerada uma etapa automática antes da gestação ou antes da FIV.
A decisão depende de uma pergunta central: a cirurgia vai melhorar a dor, corrigir uma alteração anatômica importante, facilitar o tratamento ou aumentar de forma realista as chances daquela paciente?
Quando a resposta não é clara, operar pode significar atrasar o tratamento e, em alguns casos, reduzir a reserva ovariana sem benefício proporcional.
Quando a cirurgia pode ser considerada?
A cirurgia pode ser discutida quando há dor pélvica importante, endometriose profunda com acometimento intestinal, vesical ou ureteral, distorção anatômica relevante, suspeita de comprometimento das trompas ou endometrioma volumoso e sintomático.
Também pode ser considerada quando o endometrioma dificulta tecnicamente o acesso aos folículos durante a punção ovariana ou quando existe necessidade de avaliação cirúrgica por outros motivos clínicos.
Em casos de endometriose profunda, a decisão deve ser ainda mais cuidadosa e, idealmente, discutida com equipe experiente, considerando sintomas, extensão da doença, desejo reprodutivo e riscos da cirurgia.
O NICE recomenda discutir os benefícios e riscos da cirurgia laparoscópica em mulheres com endometriose profunda envolvendo intestino, bexiga ou ureter e desejo de gestação, para que a decisão seja informada.
O risco que precisa entrar na conversa: reserva ovariana
Quando existe endometrioma, a decisão cirúrgica exige atenção especial.
A retirada do cisto pode, em alguns casos, remover ou comprometer tecido ovariano saudável, reduzindo a reserva ovariana.
Esse risco é ainda mais relevante em mulheres com reserva ovariana já baixa, idade reprodutiva mais avançada, endometriomas bilaterais ou histórico de cirurgias ovarianas anteriores.
Por isso, operar um endometrioma apenas com o objetivo de “melhorar a fertilidade” antes da FIV nem sempre é a melhor estratégia.
De acordo com a ESHRE, a cirurgia de endometrioma antes da reprodução assistida pode ser considerada para tratar dor ou facilitar o acesso aos folículos, mas não é recomendada como rotina para melhorar taxas de nascidos vivos.
Em alguns casos, quando a cirurgia é necessária e existe risco de redução da reserva ovariana, a preservação da fertilidade pode ser discutida antes do procedimento.
Quando a FIV pode fazer mais sentido?
A fertilização in vitro pode ser uma estratégia importante para pacientes com endometriose, especialmente quando existem fatores que tornam a tentativa espontânea menos provável ou quando o tempo reprodutivo é um ponto crítico.
Ela pode ser considerada, por exemplo, quando há:
- idade materna avançada;
- baixa reserva ovariana;
- trompas obstruídas ou com função comprometida;
- fator masculino associado;
- falha de tentativas anteriores;
- histórico de infertilidade por tempo prolongado;
- endometriose com impacto anatômico relevante;
- necessidade de otimizar o tempo até a gestação.
A ESHRE descreve que a reprodução assistida pode ser realizada em casos de infertilidade associada à endometriose, especialmente quando há comprometimento tubário, fator masculino, baixo Endometriosis Fertility Index ou falha de outros tratamentos.
Nesses cenários, a FIV pode permitir um caminho mais objetivo para a gestação, sem exigir que a paciente passe por etapas que talvez não acrescentem benefício ao seu caso.
O que entra na avaliação individual?
A decisão entre cirurgia, FIV, tentativa espontânea ou combinação de estratégias depende de uma análise completa.
Entre os principais fatores avaliados estão:
- idade da mulher;
- tempo de tentativa;
- reserva ovariana, incluindo AMH e contagem de folículos antrais;
- intensidade da dor e impacto na qualidade de vida;
- localização e extensão da endometriose;
- presença de endometrioma;
- condição das trompas;
- presença de hidrossalpinge;
- fator masculino;
- histórico de perdas ou falhas de tratamento;
- cirurgias ovarianas anteriores;
- desejo reprodutivo e tempo disponível.
Nenhum desses fatores deve ser interpretado sozinho.
A reserva ovariana, por exemplo, precisa ser avaliada dentro do contexto clínico, considerando idade, fatores de risco, tratamentos prévios e resposta individual da paciente. A ASRM reforça que testes de reserva ovariana devem ser interpretados junto ao quadro clínico completo.
Endometriose não é uma sentença
Receber o diagnóstico de endometriose pode assustar, principalmente quando existe o desejo de engravidar.
Mas endometriose não significa, automaticamente, infertilidade.
Também não significa, obrigatoriamente, cirurgia antes de qualquer tentativa.
E FIV não deve ser vista apenas como último recurso.
A melhor estratégia é aquela que considera a doença, mas também considera a paciente.
A pergunta não é apenas: “tenho endometriose, preciso operar?”.
A pergunta mais importante é:
“qual caminho faz mais sentido para o meu caso, neste momento da minha vida reprodutiva?”.
Conclusão
Endometriose e fertilidade precisam ser avaliadas com cuidado.
Em algumas pacientes, a cirurgia pode ser importante para tratar dor, corrigir alterações anatômicas ou viabilizar etapas do tratamento.
Em outras, especialmente quando há risco de redução da reserva ovariana ou urgência reprodutiva, a FIV pode ser uma estratégia mais adequada.
Não existe uma resposta única.
O que existe é uma decisão construída a partir da idade, reserva ovariana, sintomas, extensão da doença, condição das trompas, fator masculino e histórico reprodutivo.
Na Clínica Insemine, cada caso é avaliado de forma individualizada, com ciência, critério e cuidado.
Se você tem endometriose e deseja engravidar, agende uma avaliação para entender quais caminhos fazem sentido para a sua história.
Referências científicas
- European Society of Human Reproduction and Embryology. ESHRE guideline: endometriosis. 2022.
- National Institute for Health and Care Excellence. Endometriosis: diagnosis and management. NICE guideline NG73.
- American Society for Reproductive Medicine. Endometriosis and infertility: a committee opinion.
- American Society for Reproductive Medicine. Fertility evaluation of infertile women: a committee opinion.